医疗保险费上涨 (2)：小额理赔与大额理赔的两面性

马来西亚国家银行（Bank Negara Malaysia）近期终于宣布了应对医疗保险费上涨问题的临时措施。虽然我无法预测部分措施能否真正解决问题，但我特别关注的是“按疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group, DRG）支付模式是否能真正解决根本原因。

回想起我在第一家精算公司工作时，负责准备个人医疗保险的理赔分析。理赔分析中最有趣的部分之一，是根据实际经验构建理赔分布。除了用表格展示结果，我还创建了直方图来直观呈现分布情况——我始终认为，这种方式能让人更深入地理解理赔经验。

你猜直方图（histogram）是什么样的？

答案是一个右偏的直方图。通俗来说，大多数理赔金额都很小，多因轻微疾病而提出索赔。试想一下——如果大部分理赔都集中在“低于1,000”和“1,000至2,000”这两个区间，会意味着什么？（当然，这些理赔金额分布在20年后的今天肯定已经发生变化）。

看到较低的平均理赔金额，你可能会感到欣慰，但别高兴得太早。这种情况很可能意味着医疗保险存在潜在滥用——这正是我们需要足够高免赔额的原因。例如，有些患者可能为了符合索赔资格而住院。当滥用程度增加时（即右偏程度更高），整个组合的总理赔金额也会随之上升，并由所有保单持有人共同承担。

医疗保险的另一个问题是理赔分布的“尾部”（TAIL），也就是那些金额巨大的理赔。对于其他保险产品来说，尾部效应极为罕见，也许整个职业生涯都遇不到一次。但在医疗保险领域，巨额理赔更为常见。

我清楚地记得，曾经遇到一笔理赔，直接冲破了最高计划的年度限额。当时的年度限额是RM80,000，但实际理赔金额竟然超过了RM100,000。

这是一笔特例吗？并非如此，因为我不止一次见过这样的案例。

理论上，年度限额可以用来控制医疗保险的尾部风险。然而，根据我对当前马来西亚医疗保险市场的了解，如今RM1,000,000的年度限额已经非常普遍。这主要是市场竞争压力导致的结果。尽管这个高限额对大多数理赔影响不大（平均理赔金额远低于RM1,000,000），但它大幅增加了遭遇大额理赔的潜在风险。

举个例子：

1. 每份保单的平均保费为RM1,000。

2. 如果发生一笔RM500,000的大额理赔，这意味着需要消耗500名保单持有人的保费来作理赔。

看到这里，你可能会想：医疗保险组合保单数量庞大，是否能够通过规模经济（economy of scale）分散风险呢？

从理论上讲，确实应该如此。但根据我的观察，我并不确定医疗保险是否真的具备这种规模经济效应。相反，我当时所看到的是随着保单数量增加，赔付率（loss ratio）却也在上升。

这听起来很奇怪，对吧？可惜的是，当时我没能深入分析其中的原因。

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注：首张图片由Grok AI生成。

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